«Без лікарського самоврядування ми ніколи не досягнемо балансу в системі охорони здоров’я та її трансформації, якими благими намірами не послуговувалися б» - М. Тищук
Кінець 2023 р. – початок 2024 р.ознаменувалися активізацією процесів навколо реформування системи охорони здоров’я щодо професійної автономії і самоврядування представників медичних професій.
Ще у 2018 році представники національних лікарських організацій 17 країн Центральної та Східної Європи за підтримки Постійного комітету лікарів Європи (CPME) направили відкритий лист до органів влади України, у якому наголошували, що медичне самоврядування є в буквальному сенсі життєво важливим, бо саме професійна автономія і управління, яке здійснюється професіоналами задля професіоналів, гарантує надійно високий рівень медичної практики.
Президент України Указом від 18.06.2021 р. доручив Кабінету Міністрів України розробити з урахуванням кращих міжнародних практик концепцію розвитку медичного самоврядування.
Декілька законопроектів з питань самоврядування в медичній сфері вже були на розгляді Верховної Ради України, але законами не стали, зокрема через негативні експертні висновки та активний супротив громадськості.
Поточна хвиля законотворчих спроб запровадити самоврядування представників медичних професій характеризується наявністю окрім основного законопроєкту «Про самоврядування у сфері охорони здоров’я» (№ 10372 від 25.12.2023) ще двох альтернативних проєктів: «Про лікарське самоврядування»(№ 10388 від 01.01.2024) та «Про медичне самоврядування» (№ 10372-1 від 08.01.2024).
Перший проєкт Закону Міністерство охорони здоров’я України оприлюднило для громадського обговорення у вересні 2022 року, і це викликало бурхливу реакцію медичної спільноти. Всеукраїнське лікарське товариство (ВУЛТ) у відкритому листі заявило, що загалом підтримуючи ініціативу Президента, негативно оцінює даний проєкт і вважає неможливим його доопрацювання (хоча, треба визнати, що так звані «підходи до укладання законопроєкту», сформульовані ВУЛТ у 2021 році, у більшості знайшли своє відтворення в новому проєкті порівняно із проєктом № 2445-1 від 26.11.2019). Надалі соціальними мережами почали ширитися як колективні заяви, так і «окремі думки» представників медичної спільноти, здебільшого із закликами чинити тиск на державні інституції задля перешкоджання прийняттю зазначеного законопроєкту. Така активність навіть отримала форму своєрідного флешмобу «Лікар не кріпак». Зауваження стосувалися:
- обов’язкового членства медичних працівників в органах професійного самоврядування як такого, що ніби не відповідає положенням ч. 4 ст. 36 Конституції України;
- фінансування і розміру професійного збору;
- повноважень щодо дисциплінарної відповідальності як інструменту «позбавлення права на професію» з начебто «незрозумілим механізмом виправлення рішень» Етичної комісії;
- особливого резонансу набули звинувачення суб’єктів законодавчої ініціативи у намаганні фальсифікувати децентралізацію шляхом залучення представників законодавчої та виконавчої гілок влади до членства в органах професійного самоврядування (дослівно – у самих «верхівках»).
Таке бурхливе негативне висвітлення недосконалостей законопроєкту здавалося дивним і значною мірою безпідставним, складалося враження, що спотворене тлумачення норм проєкту поширюється свідомо з метою заплямувати медичне самоврядування як явище. Обурені і приголомшені, члени медичної спільноти потрапляли у пастку хибної дихотомії, і дуже швидко більшість із них вже не просто критикували конкретний законопроєкт, а відкидали саму ідею професійного самоврядування. Насправді треба знизити градус напруги, погодившись із необхідністю, а головне –можливістю доопрацювання законопроєкту. І варто розібратися, чи справедливі наведені вище зауваження:
Щодо автоматичного об’єднання всіх представників професії у самоврядну фахову організацію, тут немає порушення Конституції України, оскільки ці організації не є громадськими об’єднаннями в сенсі статті 36. Різниця полягає у тому, що громадські організації є юридичними особами приватного права, а організації професійного самоврядування – юридичними особами публічного права (правильність такого умовиводу підтверджує Європейський суд з прав людини у Рішенні у справі Le Compte, Van Leuven and De Meyere v. Belgium однозначно розмежовуючі ці формування за«правовою природою» та з урахуванням «суто публічної функції» останніх, п. 63).
Щодо фінансування, зокрема оплати праці, використовуватимуться майно і фінанси як юридичних осіб. Це і професійний збір, і, логічно припустити, щодо виконання делегованих державою повноважень – бюджетні кошти.
Можна погодитися із необхідністю більш детально зафіксувати в тексті проєкту джерела фінансування організацій професійного самоврядування, бо має місце нелогічна ситуація, де значно більш обширне за обсягом питання фінансування включене в одну з частин статті про професійний збір (наприклад, у польському законі про лікарські палати ці питання винесені в окремий розділ).
Стосовно щорічного професійного збору, проєкт закріплює його граничний розмір на рівні прожиткового мінімуму для працездатної особи, установленого станом на 1 січня відповідного календарного року (3029 грн згідно із статтею 7 ЗУ «Про Державний бюджет України на 2024 рік»). Для прикладу у Польщі розмір щомісячного членського внеску для лікаря і стоматолога становить 120 злотих, тобто на рік це більше 12 000 грн. Можна було б запозичити зарубіжний досвід стосовно запровадження пільг, наприклад, для лікарів з інвалідністю або тих, хто опинився у складній життєвій ситуації (хоча це цілком можливо зробити не в Законі, а у Статуті чи поточних рішеннях Палат).
Водночас варто продемонструвати тим представникам лікарського середовища, якими реформа сприймається вороже, який особистий профіт вони зможуть отримувати від членства в організаціях професійного самоврядування, наприклад, страхування, юридична допомога членам, стипендії/гранти на навчання, співфінансування придбання медичного обладнання, відшкодування вартості профілактичних щеплень дітям членів, тощо.
Щодо повноважень, які пов’язані з професійною відповідальністю медичних працівників. Дисциплінарне провадження за такою моделлю, так би мовити «всередині професії», є поширеною нормальною практикою. Безпосередньо в Україні діють кваліфікаційні комісії суддів, нотаріату, адвокатури. Тобто сама концепція є прийнятною.
Водночас, у проєкті слід максимально докладно закріпити процедурні аспекти від порядку відкриття провадження у справі до процесуальних прав сторін, від строків давності професійних правопорушень до процесуальних строків різних етапів провадження, статус захисників, свідків, омбудсмена з питань охорони здоров’я. Можнатзапозичити зарубіжний досвід законодавчого регулювання медіації.
Але щодо зауважень деяких представників медичної спільноти стосовно неможливості виправити рішення Етичної комісії про «позбавлення права на професію» (тут коректніше сказати, можливості здійснювати професійну діяльність), слід заперечити: «виправити»таке рішення комісії можливо (якщо воно дійсно є помилковим, незаконним) – шляхом оскарження до апеляційного комітету у складі Етичної комісії Палати або до суду.
Нарешті, стосовно залучення представників законодавчої та виконавчої гілок влади до членства в органах професійного самоврядування. Отут ми маємо не просто некоректне тлумачення або неоднозначну правову норму, це відверто помилкове сприйняття приписів законопроєкту (логічна помилка, свідома чи випадкова – це вже окреме питання).
Стаття 5 частина 5 законопроєкту чітко встановлює, «Палати утворюються з представників відповідних медичних та фармацевтичних професій». Проте у Перехідних положеннях зазначено, що «центральний орган виконавчої влади … утворює робочу групу з питань проведення Установчих зборів представників медичних та фармацевтичних професій відповідної Палати …»,і саме до неї входять представники МОЗ, профільного комітету ВРУ, а також представники від громадських формувань професіоналів у галузі медицини та/або фармацевтики.
Отже йдеться не про керівні органи Палат, до яких входять представники парламенту та уряду, а лиш робочу групу, що формується лише з метою «запустити» механізм професійного самоврядування. У подальшій роботі органів (як і у прийнятті рішень на Установчих зборах) ці особи не братимуть жодної участі.
Загалом оцінюючи законопроєкт № 10372, формально маємо достатньо традиційної структури проєкт рамкового закону, проте певні процедурні питання дійсно варто було б уточнити (крім озвучених вище, також щодо формування органів (виборні нюанси, висування кандидатур, спосіб голосування тощо), їхньої відповідальності, форм роботи, кворуму).
Другий проєкт №10388 є результатом роботи авторського колективу Національної Лікарської Ради, Асоціації стоматологів України, Української асоціації сімейної медицини та ін.
Саме стосовно цього проєкту згадується жартівлива метафора «сферична корова у вакуумі» – декому він може здаватися «ідеальним», бо виходить від самої лікарської спільноти і враховує її зауваження, але насправді є трохи утопічним і відірваним від реальності.
Серед переваг проєкту слід обов’язково зазначити наявність деталізованого розділу про медичний арбітраж і медіацію, чого бракує урядовому законопроєкту, також прописана територіальна організація самоврядування.
Але є і досить суттєві недоліки, а саме: недосконала юридична техніка і структура, включення питань, що не є предметом регулювання (розділ «Лікарська практика»), перенавантажена термінологія («організація СВЛ», «лікарське товариство», «палати» (хоча використання цього терміну активно критикувалося збоку ВУЛТ), «ради», «комісії» і «бюро» тощо). Також у проєкті не встановлений граничний розмір членських внесків.
Неоднозначним щодо можливості віднесення до переваг чи недоліків є питання членства і права на медичну практику. Проєкт передбачає, що для набуття членства в організації самоврядування лікарів достатньо диплому, свідоцтва лікаря-спеціаліста чи іншого прирівняного до нього документу (без необхідності отримання свідоцтва про право на провадження діяльності в сфері охорони здоров’я). З одного боку, це позбавляє одного проблемного питання, яке викликало обурення лікарського середовища у проєкті Кабміну, – необхідність додаткового дозвільного документу, щоб займатися практикою (мовляв, диплому вже замало, дипломи тепер «папірець»). Але з іншого боку набагато більш логічним здається, що організації самоврядування за наявності підстав тимчасово призупиняють або припиняють не медичну практику чи тим більше диплом про вищу освіту або сертифікат лікаря-спеціаліста, які вони не видавали, а саме сформоване на підставі рішення палати свідоцтво.
Щодо організації та проведення Установчого з’їзду лікарів, місцями процедурні норми перехідних положень проєкту Закону здаються списаними з Закону «Про адвокатуру і адвокатську діяльність». З одного боку і те й інше є моделями професійного самоврядування, але є вагоме «але». Обов’язок щодо організаційно-технічного забезпечення проведення установчих конференцій адвокатів регіону покладався на кваліфікаційно-дисциплінарні комісії адвокатури, які на той момент вже функціонували як юридичні особи публічного права на підставі положення, затвердженого Указом Глави держави. У контексті ж лікарського самоврядування такі функції покладаються на «правління Всеукраїнського лікарського товариства», яке є громадською організацією. Тобто урядовий законопроєкт піддався нещадній критиці у цій частині, при цьому він пропонує залучити до робочої групи Установчих зборів представників не менше десяти громадських формувань, але в якості «мегадемократичної» альтернативи проєкт№10388 віддає повністю дане питання на відкуп самого лише ВУЛТ. Сумнівно.
Третій проєкт № 10372-1пропонуєзовсім відмінну модель самоврядування в сфері охорони здоров’я, зосереджуючиувагу здебільшого на питанні безперервного професійного розвитку. Йдеться продобровільну участь в діяльності громадських організацій, яким надаються непритаманніповноваження атестації медичних працівників (як додаткова опція на тлізбереження вже існуючої системи присвоєння абопідтвердження кваліфікаційних категорій), а також «затвердження новихклінічних протоколів» (додержання яких єобов’язковим).
Тобто маємо такий собі оксюморон – «професійна самоврядна громадська організація» – спроба поєднати непоєднуване. Вкотре, громадська організація не є юридичною особою публічного права, а повноцінне професійне самоврядування без цього неможливе. І тут самі автори проєкту є непослідовними, спочатку стверджуючи, що органи медичного самоврядування не володіють функціями, які «мають ознаки державної влади чи звужують повноваження МОЗ», а у подальшому пропонуючи надати цим організаціям функції, які наразі є повноваженнями Міністерства (наприклад,«затвердження так званих протоколів лікування»).
Отже, самоврядування медичних професій саме за традиційною моделлю професійного самоврядування публічно-правової природи – однозначно на часі. Свої переваги та недоліки мають два вагомих законопроєкти, і хотілося б, щоб прийняття відповідного Закону стало результатом конструктивного діалогу двох наразі протиборчих сторін.
Матеріал підготувала:
Олена ГУЦУЛЯК
кандидат юридичних наук, магістр психології
експерт з питань медичного права
